Δύο χιλιάδες χρόνια πριν, ο Λατίνος φιλόσοφος Κικέρων είχε πει κάτι πολύ απλό. «Το να σφάλεις είναι ανθρώπινο». Το πέρασμα των αιώνων άφησε αναλλοίωτα, το πνεύμα και την ουσία αυτού του ρητού και το σφάλμα που προέρχεται από τον ανθρώπινο παράγοντα (human factor) ελλοχεύει σε κάθε λειτουργία ή δραστηριότητα της καθημερινής ζωής. Ιδιαίτερα στο χώρο της αεροπορίας αποτελεί καταλυτικής σημασίας παράμετρο.
Υπάρχουν παραδείγματα όπου οι τρύπες του «Ελβετικού τυριού» υπό συγκεκριμένες συνθήκες, ευθυγραμμίστηκαν και επέτρεψαν να σχηματιστούν οι προϋποθέσεις που οδήγησαν σε αεροπορικές τραγωδίες.
Σύμφωνα με μελέτες έχει αποδειχτεί ότι πριν να προκύψει ένα ατύχημα υπάρχουν από 400 έως 600 περιπτώσεις αποκαλυφθέντων σφαλμάτων. Αυτό τι σημαίνει. Ότι το ατύχημα προειδοποιεί, και ξεκινά να έρχεται όταν αρχίσει να υποβόσκει κατάσταση χαλάρωσης, μεγάλης εξοικείωσης και αυτοπεποίθησης. Έτσι λοιπόν ένα πρότυπο εργασίας μπορεί να λειτουργεί με το σφάλμα αθέατο αλλά υπαρκτό, και επαναλαμβανόμενο για μεγάλο χρονικό διάστημα, μέχρι και 600 φορές, χωρίς να προκύψει εκείνο το κάτι, το χτυπητό περιστατικό ή ακόμα το ατύχημα, που θα αποκαλύψει τις αδυναμίες.
Δεν είναι λίγες οι περιπτώσεις που άνθρωποι με λαμπρό παρελθόν, ή ομάδες ανθρώπων με άψογες επιδόσεις, και χωρίς την παραμικρή διακύμανση ή αρνητική καταγραφή στην πορεία τους, έκαναν κάτω από συγκεκριμένες συνθήκες ή εντελώς αδικαιολόγητα, σφάλματα θανάσιμα. Το αεροπορικό επάγγελμα δεν μοιάζει με κανένα άλλο. Έχει την ιδιαιτερότητα ότι, μπορεί να σε ανεβάζει πολύ ψηλά αργά και σταθερά και να σε φτάσει στην κορφή, στο ζενίθ, στο τέλος μιας ολόκληρης καριέρας. Και λίγο πριν το τέλος, σε μια στιγμή να σε καταποντίσει στα τάρταρα, από κάτι τυχαίο, κάτι που δεν το χωρά ο ανθρώπινος νους. Υπάρχουν φυσικά και οι περιπτώσεις της αποτυχίας ή δυσλειτουργίας του συστήματος, που μπορεί να παρασύρει κάποιον σε σφάλμα ή παραλείψεις ξένα προς τον χαρακτήρα του και τον συνειδησιακό τρόπο εκτέλεσης της εργασίας που έχει αναλάβει.
Όλα τα παραπάνω τα διάβασα σε αεροπορικό περιοδικό στην στήλη "black box" του Κώστα Γαβριλάκη και επηρεασμένος από τον το θάνατο φίλου πιλότου παραπέντε προβληματίζομαι, πράγματι το ατύχημα προειδοποιεί? Εσείς τι λέτε?